変形性膝関節症に対する体外衝撃波の適応及び手技　|　Nクリニック - 大阪府岸和田市　整形外科・スポーツ整形・リハビリテーション

はじめに

　当院に通院している変形性膝関節症の患者様の症状は様々です。膝の疼痛は言うまでもなく、腫脹があり、可動域制限といった症状があります。こと疼痛に限れば、レントゲン所見で、末期の変形があってもそれほどの痛みを訴えない人もいれば、レントゲン所見上はほとんど変形を認めないにもかかわらず、強い痛みを訴える人もいます。つまりレントゲン上の所見と疼痛とは必ずしも相関しないことをしばしば認めます。外来で患者の診察をしていても、最近急に痛みが出てきたというが、全く所見がなかったり、逆にこの変形は最近できたものではなくかなりの年数を経過していると思われる所見の人を見かけます。一方、他院で膝のレントゲン撮影をしてもらったが、異常がないといわれて当院にきて、意外に見逃していると思われるレントゲン所見もあります。それは軸写像（スカイライン撮影）での膝蓋大腿関節の狭小化や、立位での正面像（当院ではローゼンバーグ撮影）での関節裂隙の狭小化や関節面近くの骨硬化像や骨透亮像などがあります。画像をデジタルビューでじっくり拡大してみてみるとそれらの所見があるときがあり、それらの所見は何か異常を疑わせる所見であるのでそれらを見逃さないようにしないといけません。しかしながら、疼痛や腫脹がかなり強いにもかかわらず、レントゲン所見で全く或いはほとんどといってよいほど、強い症状を反映する所見がない人がいます。当院ではそれらのレントゲン所見と症状の乖離がある人にはMRI精査をすることにしています。引っかかり感やロッキング所見があれば、半月板損傷や骨軟骨遊離体を疑うし、過去に膝崩れなどの外傷の既往があれば、ACL損傷や膝蓋骨亜脱臼などを疑うので、それらを疑う人には今までもMRI精査をしていましたが、それらの既往がないときには、今まではあえてMRI精査をすることはありませんでした。ところが当院でAPS療法（第2世代のPRP療法）を始めてからすべてのAPSを受ける変形性膝関節症の患者様にMRI精査をすることになってから、レントゲン所見ではほとんど或いは軽度の変形しか認めなかった患者様の中でも膝の痛みが強い症例のMRI像で骨挫傷様の所見や骨髄浮腫像や骨壊死様の所見を認めます。従来からレントゲンで骨透亮像を認めるときには骨壊死を疑って、MRIをするようにしていましたが、最近ではレントゲン上の所見がなくても膝の痛みが強い場合にはMRI精査を積極的にするようになりました。その理由は　骨挫傷様の所見（骨髄浮腫）や骨壊死様の所見はMRIでしかわからない所見であるからです。もちろん、半月板損傷や軟骨損傷もMRIでしかわからない所見であるがそれらのMRI所見については先人がかなり研究をしてきたので、今回は変形性膝関節症における骨の変化である骨挫傷様の所見（骨髄浮腫）や骨壊死様の所見に絞って話を進めていきます。

背景及び体外衝撃波の適応について

　近畿大学医学部教授である赤木先生の言葉を借りれば、変形性膝関節症のレントゲン像と痛みには乖離（かいり）が認められるというが、MRI所見である骨髄浮腫や骨壊死様所見と痛みには幾分の相関を認めます。現に、我々がそれらの所見を認めた症例に対して、体外衝撃波を当ててまたそれらに加えてLIPUSや微弱電流を当てて、3か月後にMRI再精査したら、症状の改善とともにそれらの所見が縮小あるいは消失した症例をいくつか経験しました。それらの症例の中には骨壊死像が増悪して、レントゲンやCTで骨嚢胞を形成しかけている所見を有する症例もあったが、レントゲンで骨嚢胞を形成するところまで行くと、ほぼ不可逆的な変化としてレントゲンでの変化は期待できないことが多いです。一方、MRI所見でしか認められないそれらの骨髄浮腫や骨壊死様所見は可逆的な変化として、変形性膝関節症の末期状態になることを防ぐことができるのではないかと期待できます。末期の変形性膝関節症になれば、人工関節置換術や骨切り術などいわゆる外科的な治療でしか治らなくなるが、すべての患者が手術ができるわけではないし希望されるわけでもありません。高齢のため或いは多くの合併症があるため、手術ができない人もいます。近しい人に手術をして芳しい結果が得られなかったので、手術に対して拒否反応を示す人もいます。理由はともかく日本人は特に手術を拒む傾向があります。それらの人に手術を無理やり勧められないのであれば、ヒアルロン酸以外の何かの手法なくしては患者は途方に暮れてしまいます。そこで最近取り上げられてきたのは、バイオセラピーといわれるPRP療法でしょう。当院でも2年前からPRP療法に取り組み始めて、やはり一定の効果は得られています。ただし難点は非常に高額であるということです。片方の膝で第2世代のPRPであるAPSであれば30万円の費用がかかります。通常のPRPでも15万円から20万円の費用は一般の患者様に関してはかなりの負担です。手術をするくらいなら、多少高額でも受けたいという患者様は意外と多いです。実は、膝の変形に対してMRIを始めたのは、当院でPRPを導入したのがきっかけです。PRP療法を行った患者様に関しては、委員会のほうから施術前の状態を細かく調べて、3か月後或いは6か月後に、改善具合を画像所見の変化とともに提出しなければなりません。そこから、多くの膝の変形の患者にMRI精査することが多くなりました。そこで、痛みの具合とMRI所見の骨髄浮腫や骨壊死様所見がその人の痛みの程度と非常に相関があることに気づいたのです。私の考えでは、関節内の問題にはAPSが非常に効果的であるが、APSだけでは変化しない画像上の所見が、これらの骨髄浮腫や骨壊死様所見だと思われます。当院では変形性膝関節症の治療にAPS療法を行っている方で、MRI所見で骨髄浮腫や骨壊死様所見が認められた方には、APS注入前の遠心分離機を回している約20分程度を利用して体外衝撃波を半月板損傷部分や骨髄浮腫や骨壊死様所見の部分に照射しています。それにより、3か月後或いは6か月後のMRI所見でそれらの骨髄浮腫や骨壊死様所見を有する症例はそれらの所見はほぼ全例で改善が認められています。逆にいえば、変形性膝関節症の診断を受けた方の中で、変形はそれほど強くはないにもかかわらず、痛みや腫脹が強い患者様には、たとえAPSを希望しなくても、是非MRIを撮影してもらいたいです。MRIには軟骨損傷や半月板損傷などの単純レントゲン像では見えない情報が多く認められるからです。そしてこれらの骨髄浮腫や骨壊死様所見があれば、体外衝撃波の良い適応となります。変形性膝関節症の治療に関しては、コストパフォーマンスを含めて考慮すると、むしろAPSより衝撃波のほうがより多くの人に適応と需要があると思われます。

発生部位

　さて、MRI所見上で骨髄浮腫や骨壊死様所見が膝の関節のどの部位に発生するかについてですが、まずは半月板や軟骨が擦り切れてほぼ関節裂隙が消失している部位は骨と骨が直接ぶつかるので、それらの部分は骨の変化である骨髄浮腫や骨壊死様所見は多く認められます。特に、以前関節鏡視下半月板切除術を受けて、高齢でもないのにレントゲン立位の正面像で関節裂隙が消失して、直接骨と骨がぶち当たっている症例についてはMRI像で骨髄浮腫や骨壊死様所見が認められる症例を多く認めます。どこに発生するかといえば、外側型の変形では外果の関節面や脛骨高原部分、内側型の変形では大腿骨内果や脛骨高原内側部分、膝蓋大腿型の変形では膝蓋大腿関節の大腿骨側も膝蓋骨側の両方に発生します。大腿骨顆部と脛骨の骨髄浮腫や骨壊死様所見は膝伸展時に荷重がかかって発生するものと屈曲時に荷重がかかって発生するものの2種類があります。つまり屈曲時のものは顆部後方に、伸展時のものは顆部前方に認めます。また意外と知れていないのは顆間隆起付近に発生する骨髄浮腫や骨壊死様所見です。関節裂隙が消失するくらい半月板や軟骨が消失しているにもかかわらず、膝の回旋を多くする仕事やスポーツを行っていると、顆間隆起と大腿骨の内顆の外側や外顆の内側とインピンジメントを起こし、骨髄浮腫や骨壊死様所見が発生すると思われます。いずれの部位も衝撃波を照射すると痛みが消失或いは軽減するので、膝の変形の痛みと関与していると思われます。

手技

それぞれの部位の骨髄浮腫や骨壊死様所見に対してのアプローチの方法

　まず、いずれの部位に衝撃波を照射するときも必ず、MRI所見を参考にします。MRI所見は骨壊死様の所見が一番反映される、脂肪抑制とT1強調を用います。それらの画像所見の部位を参考にして、照射部位が表面に近い部位にあれば、超音波検査で部位を確認して行っていきます。軽度の骨壊死様所見や骨髄浮腫のみであればエコーでは描写できないので、MRI像の部位を参考にします。また骨にまで影響があるいわゆる壊死像があったら超音波検査で部位確定ができます。ただし、部位により、仰臥位なのか腹臥位なのか？膝屈曲位なのか伸展位なのか、衝撃波の照射方向はどの方向なのか？といったことをきっちり考慮に入れて照射する必要があります。衝撃波はデバイスからまっすぐ軟部組織を通り抜けて骨にあたるので、皮下の3cmまでの深さにある病巣部位であれば超音波検査で描写できるので、衝撃波との相性が非常に高いです。ぜひ、照射前に超音波検査をする習慣をつけてほしいです。また当てたいターゲットの病巣に衝撃波が当たれば、痛みが出現するので、患者さんに痛みが出ているかどうかで、当てたい部位にあたっているかを確認することができます。

① 外顆及び脛骨の骨髄浮腫や骨壊死様所見に対して　伸展時に発生するものは、仰臥位で膝屈曲位で照射します。膝屈曲時に発生するものは、顆部の後方に位置するので、腹臥位で膝の後方から照射します。いずれも、超音波検査である程度予想がつきます。

② 顆間隆起の骨髄浮腫や骨壊死様所見は仰臥位で膝最大屈曲位で脛骨関節面に垂直に膝蓋骨の内側から照射することにより、痛みの再現ができ、痛みの再現ができればその後から膝の曲げ伸ばしの時の痛み、特に階段を降りるときに出る痛みを軽減させることができます。