Nクリニック・本町Nクリニックの変形性関節症の治療フローチャート

Nクリニック・本町Nクリニックの変形性膝関節症に対する治療方針（ヒアルロン酸、リハビリ、PRP療法、APS療法、幹細胞治療、体外衝撃波、COOLIEF）

以下は自由診療になります。

BML（骨髄異常病変）があれば体外衝撃波治療（ESWT）の適応、疼痛改善や軽度のBMLには有効である：BMLは関節の痛みと変形の進行にかかわる問題であるので、解決しておいた方が良いヒアルロン酸関節内注射＋体外衝撃波治療（ESWT）の組み合わせ治療も期待できる。　ESWTは予約診療料として算定する。
但し同じBMLでも軟骨下骨プレートが断裂したBMLや骨嚢胞や骨壊死に陥ったBMLは体外衝撃波r治療だけでは困難で幹細胞の関節内投与と骨内投与の組み合わせを勧める。
ヒアルロン酸の関節内注射で改善しない滑膜炎や関節内水腫があればAPS（自己蛋白溶液：第2世代のPRP療法）の適応：水腫がたまり続けることは関節軟骨の破壊が進行するので、水腫の改善に効果的なAPSは滑膜炎由来の痛みの改善や軟骨破壊の進行を防ぐ意味で効果的である。
BMLと滑膜炎や関節水腫の両方があれば、APS+ESWTと組み合わせ治療を行うことをお勧めする。重症度の高い変形でも期待できる方法
APSでも滑膜炎や関節水腫が改善しないときにMSC（自己脂肪由来幹細胞）を関節内に注入する：また滑膜の状態が正常化すれば水腫の改善だけではなく軟骨細胞を少し増加させることが報告されている
難治性のBML（3か月以上ESWTを照射しても痛みやMRI所見が改善しないBML）に対して、骨内にMSCを注入することで骨を強化して、将来　人工関節置換術を回避できる可能性が高くなる（海外の長期経過の報告）特に、人工関節の適齢年齢に達していない、或いは身体的・社会的理由で手術が受けれない方には救いの方法である関節内MSC投与＋骨内MSCの組み合わせ療法が非常に効果的である（値段は高いが他院の関節内への幹細胞投与と比べて高い治療効果が期待できる）：絶対に手術したくないひと向けの究極の保存的療法！
その場合も　MSCの持っている病巣部に集まりやすいというホーミング作用をESWTが増強してくれるので関節内に入れたときはMSC+RPWの組み合わせ治療を行う。
また骨髄内にMSCを入れたときはMSC +ESWTを行う。それぞれ単独の治療より相乗効果があることが認められている。
それらのどの治療も改善しない場合、身体的・社会的理由が許せば最終手段として手術を行う。手術は骨切り術か人工関節置換術（当院ドクター或いは連携施設へ紹介可能）人工関節専門医（赤木ドクター、真塚ドクター、藪野ドクターやその他の希望するドクターを紹介の上、連携して、術前及び術後リハビリテーションを行う。

• 血小板由来成長因子
  （PDGF-aa, PDGF-ab, PDGF-bb）
  細胞の複製を刺激します。　血管形成・上皮形成・肉芽組織形成を促進します。
• 形質転換成長因子（TGF-β1, TGF-β2）
  細胞外マトリックス形成を促進します。骨細胞の代謝を調節します。
• 血管内皮成長因子（VEGF）
  血管形成を促進します。
• 線維芽細胞増殖因子（FGF）
  内皮細胞および線維芽細胞の増殖を促進します。血管形成を刺激します。

PRP治療は、ご自身のPRPを患部に投与することにより、患部の痛みの軽減や、損傷した組織の修復を目的とする治療です。

シーズンオフにPRP・体外衝撃波治療を

肘の靭帯や肩の腱板については、ある意味「throwing shoulder」としては消耗品と言われています。
長くプレーを続けていきたいアスリートの方は、シーズンオフに軽微な損傷であっても、PRPや体外衝撃波で再生を促す治療を行うことをおすすめします。

（治療の流れ）　採血　⇒　PRP分離　⇒　施術
すべての治療は当日中に完了します。局部麻酔を行うことがあります。

1採血

2PRP分離

3施術

治療後の注意点

• 治療当日の激しい運動や飲酒、マッサージなど治療部位に刺激が加わるようなことはお控えください。
• 治療当日は治療部位の感染を防ぐため、投与部位を浴槽につけないでください。なお治療翌日からは浴槽につけていただいて大丈夫です。
• 投与後、数日間は血流の良くなる活動（長時間の入浴、サウナ、運動、飲酒など）を行うことで、治療に伴う痛みが強くなることがあります。ただし、この痛みが強くなったからと言って、治療効果に差はありません。
• 違和感や不具合が生じた場合は、自己判断での処置や他院で治療するのではなく、診療時間内に当院にご連絡ください。
• この他、もしも何らかの不調や気になる症状がみられた時は、遠慮なくお申し出ください。必要に応じて、ご説明又は医学的な対応をさせていただきます。また、何か新たな安全性の情報などが分かった場合は、すぐにお知らせします。
• 健康被害が発生した場合は適切な医療を提供し、協議に応じます。

今回行うPRP治療以外にも、現在次のような注射療法が行われています。

ステロイド剤を用いた治療：

いわゆる痛み止めの注射

抗炎症作用を期待して、ステロイド剤を用いた治療が他の医療機関で行われていますが、逆にステロイド剤の副作用で重篤な感染症の誘発・骨粗鬆症の増悪・薬剤離脱困難等が生じてしまう可能性があります。また痛みを取るという目的ではステロイド剤は有効でありますが、組織への治癒能力も同時に落としてしまうため、スポーツ医学会では、選手への投与は禁じられ、それゆえ投与したときには特別な申請が必要です。多数回打つことによるステロイドの副作用の影響は少なからずあります。当院では多数回することはないほとんどない治療です。

ヒアルロン酸ナトリウムを用いた治療：

いわゆるヒアルロン酸注射

膝の関節内や肩の関節内には保険適応で、40歳以上で投与することが認められています。その効果は抗炎症作用或いは機械油のような効果がありますが、組織修復能力はありません。患者様には、ヒアルロン酸を打ったからといって、修復するわけではないので過度の効果が期待できる治療方法ではないことをお話ししています。もともと関節内に存在するヒアルロン酸の産生能力が年齢と共に低下し、関節内のヒアルロン酸量が少なくなるため、関節内にヒアルロン酸を補充する目的で実施しているということをお話ししています。ただし40歳以上しか保険適応として認められていないので、40歳未満の方への投与はできません。

手術するほどでもないが、ヒアルロン酸だけではなかなか、痛みや腫脹が改善せず、治療に難渋している方、及びヒアルロン酸を打ちたいが、保険適応のない40歳未満の患者様には次世代の方法として期待できるかもしれません。いずれにしても高額の医療費がかかりますので慎重に決めてください。また、すべての方に効く方法ではありません。治療効果には健康状態による影響や個人差があります。あらかじめご了承ください。
以上も踏まえ、PRP治療をお受けになるか否かを慎重にご検討ください。

近畿厚生局の認可を受け当院が提供するPRP療法には、２種類あります。

対象疾患：変形性膝関節症、半月板損傷 軟骨損傷等の膝関節内の損傷、変形性股関節症

変形性膝関節症と次世代PRP、APS療法について

ひざの痛みに新しい選択肢、バイオセラピー

これまでの変形性膝関節症の治療では、大きく分けると、軽度なら運動療法やヒアルロン注射などの薬物療法による保存療法、重度であれば手術療法が行われています。軽度であれば運動療法や減量、消炎鎮痛剤（内服薬や湿布）で様子を見ることができますが、その後病気が進行してくると、消炎鎮痛剤に加えて、膝関節内にヒアルロン酸を注射して痛みを和らげる治療がよく行われます。さらに病気が進行した場合は、手術療法となります。手術療法には骨切り術や関節鏡視下滑膜切除術や人工関節などのいくつかの種類がありますが、中心になっているのは人工関節を用いたものです。
ただ、人工関節をするほど軟骨は減っていないがひざの痛みに悩まされている方、日常生活にはそれほど問題はないがスポーツをするとひざの痛みが悪化する方、諸事情により人工関節が行えない方などには有効な治療がありませんでした。
そこで、その空白を埋める治療として期待されているのがバイオセラピーです。

バイオセラピーとは、自分の細胞や血液由来の成分を使い、傷んだ組織の修復を行う新しい治療法です。

当院では通常は関節内には次世代PRPであるAPSと呼ばれるものを使用していますが非常に値段が高くなっております。他の認可を受けた医療施設ではAPSができる最近まではGPSⅢを関節内に投与しておりました。効果は断然APSの方が良いのでAPSをお勧めですが、試してみたいという方はGPSⅢを関節内に投与することもできます。ご検討ください。

APS療法とは、良いタンパク質と軟骨の健康を守る成長因子を高濃度抽出したものです。APSは血液からのPRP（多血小板血漿：Platelet-Rich Plasma）を分離し特別な加工を加えることで、ひざ関節症の治療に有効な成分を高濃度に抽出するため、次世代PRPと呼ばれています。従来のGPSⅢは抽出物が高白血球多血小板血漿であるのに対して、APSは自己タンパク質溶液で、活性本体はGPSⅢが血小板から放出される成長因子であるのに対して、APSはそれらに加えて抗炎症性サイトカイン由来の成長因子も含まれます。GPSⅢはおもに血管・組織新生を進めるため、筋腱、靱帯組織修復に適しており、APSは疼痛・炎症改善効果が多く半月板や軟骨損傷を含む関節症に適しているといわれています。

PRP注入後の効果出現時期は、第2種の関節内であれば2か月後から、第3種の軟部組織であれば2週間から3か月後から現れます。
また、効果持続時間は2種も3種も6か月間から12か月間とも言われます。海外の文献では長い人では24か月間も持続した人もいるという報告もあります。ただし個人差があるので、患者様により治療効果や持続期間が異なることをご了承ください。

対象疾患：肘内側側副靱帯損傷、腱板損傷、膝関節内側外側側副靭帯損傷、上腕骨外側上顆炎（テニス肘・ゴルフ肘）、膝蓋腱炎(ジャンパー膝)、足底腱膜炎、肉離れ、アキレス腱損傷等

特に手術適応するほどではないが、リハビリだけでは痛みが改善しない時や再建手術をするととても試合に間に合わない時の一時しのぎ的な方法として肘内側側副靭帯損傷や腱板損傷には効果が期待できます。同時に体外衝撃波を注入前にすることで治癒効果を期待できます。

施術後の物理療法やリハビリテーション

骨などの硬部組織であればLIPUS(アクセラスやオステオトロンやセーフス)。関節や軟部組織であれば微弱電流（アキュスコープやマイオパルスやエレサス）の治療を受けることをお勧めします。アクセラスやエレサスは当院で、アキュスコープやマイオパルスはPEP治療院で受けることができます。また拘縮を防ぐためや筋力増強などPRP注入後のリハビリは治癒効果をさらに高めてくれます。もともと治癒能力を引き出す効果があるためそれらをさらに高めるリハビリは是非行ってください。詳しくは医師にご相談ください。

PRP療法は日本ではまだ保険診療の対象外のため、自費診療扱いとなります。保険診療を受ける人PRPを受けられる日は同じであってはならないという決まりがあります。保険診療日と同じにならないように予約をお取りください。まずは、本治療の適応であるかを診断するためにも、一度当院医院長の中里の診察を受診してください。治療適応の場合は、治療日を決めて実施していきます。まずはお気軽にご相談ください。

患者様の体調が良くない場合や、採取した血液の状態によっては、PRPを分離できないことがあります。
その際には、再度採血をさせていただく場合があります。
また、PRPを濃縮する機器は定期的にメンテナンスを行っていますが、突然の不具合発生により、治療の日程やお時間を変更させていただくことがございますので、ご理解の程お願いいたします。
1回に両方の膝を一緒に受けることを希望される方は、片方ずつをお勧めします。1回につき約60ccの採血を行うため、両膝に行う場合は体に強い負担が掛かります。しかし、肘と肩など関節外の2か所は同時に受けることはできます。

治療を受けることを
拒否することについて

この治療を受けるか拒否するかは、ご自身の自由な意思でお決めください。説明を受けた後に同意されない場合でも、一切不利益を受けることはありません。また血液採取後に拒否してもそれまでかかった費用は全額お支払いいただきますので予めご了承ください。
ただし治療を行った後は、健康管理のために必要に応じて適切な検査を受けていただき、医学的に問題がないかを確認させていただきます。

個人情報の保護について

患者様に関する身体の状態や記録など、プライバシーの保護には充分配慮いたします。今後、学術雑誌や学会で結果や経過・治療部位の写真などを公表する可能性がありますが、患者様個人を特定できる内容が使われることはありません。

その他

当院ではチームで医療を行っております。担当医の他に医師、看護師、放射線技師など複数の医療スタッフが必要な処置を担当する事がありますので、あらかじめご了承ください。

また、この説明書内に記載されている治療の経過や状態などはあくまで平均的なものであり、個人差があることをご了承ください。万一偶発的に緊急事態が起きた場合は、最善の処置を行います。
なお、治療に関して患者様が当院及び医師の指示に従っていただけない場合、当院は責任を負いかねますのでご了承ください。

平成30年10月から靭帯や軟部組織の損傷に対して、PRP療法を、12月から次世代PRP療法であるAPS療法を開始しましたが、それらの治療効果について院長の印象をお話しします。

まずは、PRP療法ですが、野球やテニスなどの投球動作による腱板損傷や肘の内側側副靭帯損傷に対して、及び腓腹筋や大腿四頭筋の肉離れや打撲後の筋損傷や筋肉内血腫についてですが、一様の修復が認められ、ほとんどの選手たちがもとの競技レベルに完全復帰しております。打撲後の血腫に対してもなかなか消失しなかったプロのバスケットボール選手もPRPをしてから一気に復帰への時期が早まり、今は完全復帰しております。肉離れを起こしたやや中高齢のマラソン選手も画像でも完全修復を認め、完全復帰しております。筋肉系の損傷に対しては非常に効果的であると思われます。これからも早期の復帰を目指している競技レベルの高い選手にはお勧めしたいと思っています。次に靭帯損傷や腱板損傷についてですが、修復の程度に違いはありますが、症状の改善はほぼ全例で認められています。ただ、PRP注入から一定の期間（2から3か月）復帰をさせていないので、それによる自然修復効果やほぼ全例で体外衝撃波を同時に行っていますので、その効果もあると思われます。リハビリだけで思うように改善が期待できない選手の中で、シーズン終了後3か月程度時間をかけられる選手や、今は治療に専念できる立場の選手や、手術はしたくない選手、或いは1年以上復帰までかかる手術をしている期間がないといった選手においては、体外衝撃波＋PRPは現状を打破する方法のひとつとして期待できる方法だと思われます。

次にAPS療法についてですが、12月から遠方から非常に多くの患者様に問い合わせがあり、非常に多くの方に治療効果を実感していただいています。50歳代から60歳代の患者様においては、数年間取れなかった痛みや可動域制限が改善され、全く問題なく生活や元のスポーツレベルに戻っている方もいらっしゃいます。一方、症状の改善は認められるものの、期待以上の効果が得られていない患者様もいらっしゃいますことも確かです。ただ、それでも全く改善していないのではなく、やはり改善効果は認められています。そこで印象だけで話をさせていただくと、APS療法を行うときに、同時に体外衝撃波を行っている方の疼痛改善効果は高い傾向にあります。体外衝撃波は傷んだ半月板や軟骨部分に当てるだけでなく、膝蓋靭帯や鷲足、膝窩筋腱、内側膝蓋大腿靭帯周囲の滑膜増殖が多く認められる部位に当てることが多く、それらによる疼痛改善効果もあると思われます。APSを受けられる方は是非一緒に体外衝撃波を受けることをお勧めします。また、APS療法は受けたいがあまりにも高額なので、といった方においてはまず、体外衝撃波をされても良いのではと思います。院長の印象からすれば、施術前の膝のダメージが強ければ強いほど改善効果は少なく、血液の健康度（年齢が若かったり、運動をしていたり体力年齢が高い方）が高い方の疼痛改善効果が高い、様に思われます。血液を採取して作るAPSであるから当然と言えば当然でしょうか。

この治療の内容について、ご質問などがございましたら、遠慮せずにいつでもお尋ねください。治療が終わった後でも、お答えいたします。

住所	大阪府岸和田市別所町3-10-10
電話	072-432-4976
院長	中里　伸也